위대장 내시경 비용 실비 처리 가능한가요?
올해도 겨울이 오고 연말이 다가오기 때문에 건강검진을 받기 위해 예약하시는 분들이 많네요.그래서인지 최근에는 일주일에 2명 정도는 내시경 검사 실비에 관한 질문을 해줍니다.대략 한 달 정도 지났을까? 내시경을 하고 청구를 도운 예를 들어 이야기를 진행하겠습니다. 설계사님, 내시경을 덴 병원에서 받았습니다만, 실비 처리할 수 있습니까?
네, 먼저 대답하기 전에 실손의료보험에서 보장하지 않는 항목을 한번 알아보겠습니다.실손의료비 ‘보장하지 않는 항목’·외모개선 목적 쌍꺼풀 수술·단순 코골이, 의료보조기(양압기 등) 사용·의사 처방 없이 구입한 피부재생크림 등 의약외품·외모개선 목적으로 유방확대 및 축소술 시행·의치, 안경, 렌즈, 목발, 팔걸이 등의 치료재료대.·단순건강검진을 받은 위내시경 등 대장내시경 등
답은 나왔나요? 보장되지 않은 항목을 보면 단순 건강 진단으로 내시경을 할 경우 보상을 받을 수 없다는 것을 알 수 있습니다.그 글이 의미하는 바의 맥락을 보면 단순 건강검진이 아니면 보상이 가능하다는 것을 알 수 있습니다.쉽게 말해 의사의 질병 의심 소견에 따라 내시경 검사를 하면 의료실비보험으로 보장이 가능하다는 것입니다.
내시경 실비 청구에 필요한 서류는 무엇입니까?
설계사님, 저는 의사의 질병이 의심되는 소견으로 내시경을 받았는데 보험금 청구에 필요한 서류는 무엇이 있습니까?
“네, 내시경 검사 후 보험금을 청구하기 위해 필요한 서류에 대해 알아보겠습니다.” 청구 시 구비서류 진료비 영수증, 진료비 상세내역서 처방전(발급비용 무료, 질병분류코드 기재) 또는 진료확인서(질병분류코드 기재) 추가서류(내시경 검사 중 용종 제거 시)·조직검사 결과지·수술확인서 또는 수술기록지(발급비용이 저렴한) 해당 서류가 없으면 진단서※진료확인서나 수술확인서에는 용종절제를 했다는 문구가 필요하다.
내시경 검사 비용 실비에서 얼마를 받을 수 있습니까?
설계사님, 저 병원비가 이 정도 나왔는데 실비 청구하면 얼마를 받을 수 있나요?3세대 실비를 유지 중입니다.
네, 3세대 실비보험을 유지 중이라면 보장하는 금액은 급여 90%, 비급여 부분은 80%가 보장됩니다.자, 3세대 실비보험 보험금 계산 방법을 함께 알아보겠습니다.
보험금 청구액을 알고 싶을 때는 유지 중인 실비가 몇 가구 실비인지 보장 부분을 체크하는 것이 중요한 부분입니다.이번에 실제 내시경을 해서 용종을 제거한 고객은 3세대 실비로 급여 부분은 90%, 비급여 부분은 80%를 보장받을 수 있습니다.그렇다면 진료비 영수증에 적혀 있는 급여 부분과 비급여 부분을 나눠서 따로 계산해야 합니다.
급여 본인부담금 : 79,812원 ￥71,831X90% 79,812원ⓐ 급여보상금액은 71,831원입니다.
비급여 본인부담금 : 49,988원 ￥39,991X80% 49,988원ⓑ 비급여 보상금액은 39,991원입니다.
비급여 본인부담금 : 49,988원 ￥39,991X80% 49,988원ⓑ 비급여 보상금액은 39,991원입니다.
마지막으로 급여보상금액ⓐ 71831원과 비급여보상금액인 ⓑ 39,991원을 더하면 11,822원이라는 보험금 지급금액이 산출된다.용종을 제거했는데 수술비도 가능한가요?설계사님, 내시경을 하면서 용종을 제거했습니다만, 이것도 수술입니까?네, 그렇습니다. 내시경을 하면서 용종을 제거한 것도 수술에 해당하므로 수술비 특약이 있으면 보장이 가능합니다.”단, 생검조직검사를 한 경우 수술비 지불이 어렵습니다.” 수술비 청구 시 필요한 서류수술확인서 OR 수술기록지(발급비용이 저렴함) 상의 서류가 없으면 진단서 발급(발급비용 2만원) ※ 용종절제를 했다는 문구가 필요합니다.네, 그렇습니다. 내시경을 하면서 용종을 제거한 것도 수술에 해당하므로 수술비 특약이 있으면 보장이 가능합니다.”단, 생검조직검사를 한 경우 수술비 지불이 어렵습니다.” 수술비 청구 시 필요한 서류수술확인서 OR 수술기록지(발급비용이 저렴함) 상의 서류가 없으면 진단서 발급(발급비용 2만원) ※ 용종절제를 했다는 문구가 필요합니다.